Hospitais: o que eles não contam e como se proteger
Até os melhores cometem erros grosseiros, revela o médico americano Martin Makary. Como escolher nas mãos de quem entregar seu patrimônio mais precioso – a saúde
CRISTIANE SEGATTO
 |
| (Foto: VikaValter/Getty Images/Vetta) |
A obra de Makary, comentarista das redes de TV CNN e FoxNews, recém-lançada nos Estados Unidos e ainda sem editora brasileira, não passou despercebida. “A cada colega que me considerou um traidor por escrever esse livro, cinco me agradeceram”, disse Makary a ÉPOCA. “É um sinal de que o tempo da transparência chegou.” Cirurgião especializado em aparelho digestivo, Makary trabalhou em várias das mais respeitadas instituições médicas dos Estados Unidos. Fez pesquisas sobre saúde pública na Universidade Harvard, em Boston, e atualmente atende no Hospital Johns Hopkins, em Baltimore. Ele não está sozinho. Há um movimento crescente, observável também no Brasil, em defesa de uma medicina mais transparente. Essa corrente acredita que qualquer cidadão deveria ter acesso a informações objetivas sobre a qualidade dos hospitais.Quando atravessamos a recepção elegante de um hospital de boa reputação, somos encorajados a pensar que ele funciona como um território vigiado. Cada funcionário em seu lugar, trabalhando de acordo com padrões, atento ao fato de que deslizes serão notados, anotados e corrigidos. Quem conhece os bastidores das mais respeitadas instituições tem outra visão. “A realidade é mais parecida com o Velho Oeste”, diz o médico americano Martin Makary, um observador privilegiado das entranhas dos mais badalados hospitais dos Estados Unidos. Sem meias palavras, Makary expõe verdades incômodas no livroUnaccountable: what hospitals won’t tell you and how transparency can revolutionize health care (em português,Sem prestar contas: o que os hospitais não contam e como a transparência pode revolucionar a assistência à saúde). É hora de quebrar o silêncio.
| COMO ESCOLHER UM HOSPITAL? |
|---|
| Saber se ele tem um selo de qualidade internacional é um bom parâmetro. No Brasil, apenas 21 instituições conquistaram o certificado mais valorizado no mundo. Ainda assim, não existe hospital 100% seguro |
| SÃO PAULO Hospital Albert Einstein Hospital Sírio-Libanês Hospital Samaritano Hospital Alemão Oswaldo Cruz Hospital do Coração/HCor Hospital Paulistano Hospital Total Cor Hospital São José/Beneficência Portuguesa Hospital Nove de Julho Hospital São Camilo Pompeia Hospital Santa Paula RIO DE JANEIRO Hemorio/Secretaria Estadual de Saúde Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia/ Ministério da Saúde Hospital do Câncer I/ Instituto Nacional do Câncer Hospital do Câncer II/ Instituto Nacional do Câncer Hospital São Vicente de Paulo Hospital Copa D’Or PORTO ALEGRE Hospital Moinhos de Vento Hospital da Criança Santo Antônio/ Santa Casa de Misericórdia Hospital Mãe de Deus RECIFE Hospital Memorial São José Fonte: Consórcio Brasileiro de Acreditação/ Joint Commission International |
Qual é a parcela de pacientes que contrai infecção em determinada instituição? Qual é o índice de complicações cirúrgicas? Qual é a sobrevida dos doentes depois de um transplante ou operação cardíaca? Quantos recebem medicações erradas durante a internação? No Brasil, os melhores hospitais são avaliados periodicamente nesses quesitos e em muitos outros – num total de 1.300 itens. Eles fazem parte de uma elite de 21 instituições (leia a lista ao lado) num universo de 6.500 hospitais do país. Só elas dispõem do selo de qualidade emitido pela Joint Comission International (JCI), uma espécie de norma de controle de qualidade da área da saúde. Esse é o selo mais prestigiado do mundo. Além dessas, 180 instituições têm certificados emitidos por outras entidades.
Nos Estados Unidos e no Brasil, as informações detalhadas sobre cada hospital existem, mas são guardadas a sete chaves. Raras são as instituições que divulgam um ou outro indicador de qualidade. Makary defende a divulgação desses dados. Uma forma simples e objetiva de dar poder aos consumidores do bem mais precioso do mundo: a saúde. Se podemos escolher um hotel ou um restaurante a partir de critérios técnicos, por que não temos o direito de fazer o mesmo por nossa vida?
Esse é um debate que faz cada vez mais sentido no Brasil. Nos últimos dez anos, o número de brasileiros que dispõem de planos de saúde privados cresceu 50%. São hoje 47 milhões. Nas grandes cidades, as obras de expansão dos hospitais particulares avançam em ritmo acelerado. Mal são inauguradas, as novas alas se mostram insuficientes para atender tanta gente – principalmente nos prontos-socorros. “Há filas de quatro horas e reclamações por todos os lados”, diz Francisco Balestrin, presidente do conselho da Associação Nacional dos Hospitais Privados. “A pressão dessa demanda exacerbada tira a qualidade do atendimento.” O excesso de doentes é um complicador, mas não explica todas as falhas.
Um estudo feito por pesquisadores da Universidade Harvard em dez bons hospitais americanos expôs um fato conhecido no meio médico: 25% dos pacientes internados sofrem algum tipo de dano. Mesmo nos centros americanos de alta tecnologia, pequenas falhas ou erros gravíssimos ocorrem rotineiramente. Esponjas cirúrgicas são esquecidas no corpo dos pacientes, membros errados são operados, crianças recebem excesso de medicação por causa da terrível caligrafia dos médicos.
 |
A CULTURA DO CHECKLIST
Miguel Cendoroglo Neto, superintendente do Hospital Albert Einstein, em São Paulo.
Um checklist parecido com o dos pilotos de avião reduz o risco de erros.
“Foi difícil mudar a cultura dos médicos, mas hoje eles gostam”
(Foto: Marcelo Min/Fotogarrafa/ÉPOCA)
|
O excesso de confiança dos profissionais, a falta de comunicação entre os integrantes da equipe e o descuido em relação às normas de segurança (parece incrível, mas muitos médicos não lavam as mãos antes e depois de atender um paciente no quarto ou na UTI) expõem os pacientes a riscos desnecessários. No Brasil, o diagnóstico é semelhante. Os avaliadores de hospitais flagram erros de identificação, falta de pessoal qualificado, desleixo em relação à estrutura física (leia o quadro ao lado). O cenário é hostil, principalmente porque escolhemos hospital da forma mais subjetiva possível. Somos influenciados pelo marketing, pela decoração e pela opção das celebridades. Esta, por sinal, pode ser a pior maneira de eleger um médico. Makary relembra um caso exemplar. Trocando o nome dos envolvidos, poderia ser uma história bem brasileira.
Em 1980, Mohammad Reza Pahlavi, o xá do Irã, era um dos aliados mais importantes dos Estados Unidos. Quando um câncer no sistema linfático (linfoma) o fez adoecer de repente, Washington fez questão de oferecer o que havia de melhor na medicina americana. Michael DeBakey, o mais famoso cirurgião do mundo, chegou rapidamente ao Oriente Médio. Recomendou uma cirurgia imediata de remoção do baço. Nesse tipo de operação, há o risco de perfurar o pâncreas acidentalmente. Para evitar complicações, uma precaução básica é instalar um dreno cirúrgico. Ele evita que o fluido pancreático fique acumulado no corpo do paciente e provoque uma infecção. Confiante em sua habilidade, DeBakey não colocou o dreno. Ao final da cirurgia, declarou que a operação fora um sucesso. Recebeu medalhas e virou um herói no Oriente Médio. Pouco tempo depois, o xá começou a ter febre e vômitos. A infecção, combinada ao agravamento do linfoma, debilitou-o até a morte.
O erro do governo americano, do xá e de sua família foi não ter percebido que DeBakey era um excelente cirurgião cardíaco – não de abdome. Dos 479 artigos científicos que DeBakey assinara, mais de 95% eram sobre cirurgia cardiovascular. Apenas um mencionava o baço, e, ainda assim, ele não era o autor principal. A aura de superstar ofuscou a razão de todos os envolvidos. DeBakey errou duplamente. O excesso de autoconfiança o impediu de fazer o básico. Ou de pedir a ajuda de um especialista. Se até os poderosos erram ao escolher cuidados médicos, como o cidadão comum pode se defender? Eis um guia para desarmar as principais armadilhas:
Escolha com cuidado os médicos do hospital
Excesso de autoconfiança não é bom para ninguém. No caso dos médicos, esse comportamento pode ter consequências catastróficas. Desconfie das superestrelas que se acham capazes de resolver tudo. Basicamente, há três tipos de médico: os que são bons de diagnóstico; os que são bons de procedimento; e os que não são bons em nada. Para fazer diagnósticos corretos, o profissional precisa saber ouvir, observar, conversar sem pressa. O bom executor de procedimentos não precisa, necessariamente, ter essas qualidades. O que interessa é o conhecimento e a habilidade técnica. A medicina pressupõe treinamento ultraespecializado. No caso da remoção de um tumor, não basta encontrar um cirurgião oncológico. É preciso saber quantos cânceres iguais ao do paciente ele já extraiu. Médicos e hospitais que realizam maiores quantidades de um mesmo procedimento erram menos.
Como se proteger
Pergunte a opinião dos enfermeiros. Ninguém passa mais tempo com os médicos e com os pacientes. Uma boa forma de conhecer a realidade de um hospital é saber se os funcionários gostariam de ser atendidos lá. A Universidade Johns Hopkins fez essa pergunta aos profissionais de saúde de 60 hospitais americanos de boa reputação. Em mais de 50%, metade dos participantes respondeu um sonoro “não”.
Ao escolher um médico, é preciso ir além das indicações ou do livreto do plano de saúde. Para saber se ele exerce alguma atividade acadêmica ou de pesquisa na área que lhe interessa, levante o currículo dele na Plataforma Lattes (www.lattes.cnpq.br), uma base de dados científicos. Verifique, também, se há ações judiciais contra ele ou o hospital. Basta consultar o site dos Tribunais de Justiça, como o de São Paulo (www.tjsp.jus.br). “Aconselho os pacientes a gravar as consultas médicas, para evitar dúvidas posteriores”, diz a advogada Rosana Chiavassa, especializada em direito à saúde. “Se o médico não gostar da ideia, é melhor se levantar e procurar outro.”
Verifique se as equipes médicas do hospital funcionam como "times"
Médicos e hospitais que valorizam o trabalho em equipe costumam oferecer assistência de melhor qualidade. Para reduzir a chance de erros, os hospitais precisam valorizar o diálogo. Quando o médico humilha ou despreza uma enfermeira que notou uma falha (como um refletor cheio de poeira no centro cirúrgico), quem perde é o paciente. A falta de comunicação produz erros trágicos. Os avaliadores dos melhores hospitais (aqueles que pretendem obter o selo de qualidade de padrão internacional) deparam com casos gravíssimos. “Um paciente foi amputado duas vezes desnecessariamente”, diz Heleno Costa Jr., diretor de relações institucionais e educação do Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), entidade que avalia os hospitais interessados em se enquadrar nos padrões exigidos pela JCI. O paciente tinha uma necrose gravíssima numa das pernas. Precisou amputá-la. Quando acordou, entrou em desespero ao perceber que estava sem as duas. Como isso aconteceu? Na sala de cirurgia, o técnico de enfermagem deixou descoberta a perna errada. Sem perguntar nada, o cirurgião amputou o membro sadio. “Se o médico tivesse levantado o lençol completamente, teria visto que a perna necrosada era a outra”, diz Costa Jr.
Como se proteger
Procure saber se o hospital realiza pequenas reuniões antes de cada cirurgia e se adota checklists. Assim como fazem os pilotos de avião antes do voo, os profissionais conferem os detalhes que garantirão a segurança da operação. Em voz alta, checam se os equipamentos necessários para aquele procedimento estão na sala e se funcionam bem. Conferem o nome do paciente e se o local da cirurgia foi marcado corretamente. Cada integrante da equipe diz seu nome e sua função. Parece simplório, mas os hospitais que adotam essas práticas erram menos.
Peça uma segunda opinião antes de fazer um procedimento desnecessário
Em todos os campos da medicina, há excesso de prescrição de algum produto. Isso acontece com remédios, cirurgias, implantes ortopédicos, cesarianas, stents (próteses metálicas para desobstrução de vasos). “A história demonstra que nós, os médicos, raramente resistimos à tentação de uma nova tecnologia – principalmente se lucrarmos com ela”, afirma o americano Makary. Nem tudo o que é novo é melhor para a saúde. Num momento de fragilidade e sem condições técnicas de avaliar o tratamento proposto, muita gente se submete a riscos desnecessários.
Em junho de 2000, Camila Oliveira Menezes tinha 19 anos e se preparava para fazer um intercâmbio na Austrália. Os exames exigidos não apontaram qualquer problema de saúde. Dez dias antes da viagem, sentiu uma forte dor de ouvido. No livrinho do plano de saúde, a mãe encontrou o especialista mais próximo: Francisco Garrafa Neto, sócio do Hospital Paulista, especializado em otorrinolaringologia. Ele diagnosticou adenoide (acúmulo de tecido linfático na ligação entre os canais nasais e a garganta) e indicou uma cirurgia. “Ele disse que ela precisava ser operada se não quisesse ter problemas no avião”, diz a corretora de seguros Sonia Maria Oliveira Menezes, mãe de Camila. Segundo Sonia, alguns minutos depois do início da cirurgia, Garrafa Neto se despediu dela dizendo que tudo estava correndo bem e Camila ficaria aos cuidados da equipe. Algum tempo depois, ele voltou às pressas ao hospital, pôs o avental e mandou chamar Sonia ao centro cirúrgico. Camila estava morta. Segundo o laudo do Instituto Médico-Legal (IML), Camila sofreu hemorragia e choque hipovolêmico (morte por falta de sangue). Uma artéria foi perfurada durante a cirurgia, sem que os assistentes de Garrafa Neto tivessem notado e tentado estancar o sangramento, diz o laudo. O hospital contestou o laudo do IML. Depois de uma disputa de 12 anos, os médicos e o hospital foram condenados a indenizar a família. Procurado pela reportagem, Garrafa Neto não quis se manifestar. Segundo o Hospital Paulista, a morte pode ter sido causada por parada cardíaca, uma “fatalidade” inerente a qualquer tipo de cirurgia. “É impossível que o rompimento de um grande vaso não tenha sido percebido durante a cirurgia”, diz Braz Nicodemo Neto, diretor presidente do hospital. “Seja como for, foi uma vida que se perdeu. Isso é irreparável.” A morte da filha levou Sonia a procurar vários especialistas capazes de ajudá-la a entender o que aconteceu. “Eles concluíram que a obstrução nasal era de 50%, e, nessas condições, minha filha nem sequer precisava daquela cirurgia”, afirma Sonia. “Fomos vítimas do comércio que existe na medicina.”
Como se proteger
Ouvir uma segunda opinião médica e desconfiar de diagnósticos apressados é o melhor que as famílias podem fazer – pelo menos nos casos em que não se trata de uma cirurgia de emergência. Algumas operadoras de planos de saúde firmaram parcerias com hospitais para coibir o excesso de cirurgias. Os clientes são estimulados a procurar uma segunda opinião no Hospital Albert Einstein, em São Paulo, quando apresentam problemas de coluna. Se os médicos concluem que não é caso de cirurgia, o paciente é encaminhado para a reabilitação. Em muitos casos, ela é suficiente para garantir redução de dor e ganho de mobilidade – sem expor o doente a riscos desnecessários. “Apenas 30% dos pacientes que chegam aqui com indicação de cirurgia de coluna realmente precisam dela”, diz o superintendente Miguel Cendoroglo Neto.
 |
CIRURGIA SEM NECESSIDADE
Sonia Menezes segura uma foto da filha Camila. Aos 19 anos, Camila sentiu dor de ouvido e foi convencida a se submeter a uma cirurgia de adenoide. Morreu na mesa. “Fomos vítimas do comércio da medicina”, diz Sonia
(Foto: Marcelo Min/Fotogarrafa/ÉPOCA)
|
Verifique o risco de complicações - e a estrutura do hospital para lidar com elas
Na grande maioria dos casos, a forma como os planos de saúde remuneram os hospitais favorece a ocorrência de complicações. “Se invisto em gel alcoólico para reduzir o risco de infecção hospitalar, os convênios não me reembolsam”, diz Cendoroglo Neto. “Eles remuneram pela complicação, pelos dias a mais de internação, pelo antibiótico que o paciente consome se a situação dele complicar.” É um sistema que incentiva a doença – não a saúde.
A cabeleireira Welzita de Jesus Correia Silva internou-se em 2003 no Hospital Montreal, em Osasco, para remoção do útero. Aos 35 anos, mãe de dois adolescentes, ela imaginava que receberia alta em dois dias. Depois de uma complicação cirúrgica, passou 17 meses em coma e morreu. “Não acreditava no que aconteceu. Passei um ano dormindo no hospital todas as noites, até que o médico me disse que eu também corria risco de pegar uma infecção”, diz o viúvo, João Santana Martins da Silva. Segundo a ação judicial, o intestino de Welzita foi perfurado. Ela foi submetida a uma segunda cirurgia, sofreu infecção e parada cardíaca. Os equipamentos de emergência não funcionaram, e a oxigenação do cérebro ficou prejudicada. No início deste mês, o hospital foi condenado a indenizar João e os dois filhos, mas ainda pode recorrer. Procurado por ÉPOCA, não se manifestou.
Como se proteger
A informação é a melhor arma. O paciente ou a família precisam perguntar sobre – e entender – todos os riscos envolvidos no procedimento médico. A lei garante livre acesso a todos os documentos médicos: prontuários, exames etc. Ao escolher um hospital, é preciso observar se ele tem a estrutura e a capacidade técnica necessárias para realizar o tratamento. “Se a paciente se submeterá a uma cesárea, deve escolher um hospital com UTI adulta e UTI neonatal. E nunca aceitar se submeter a cirurgias plásticas, ortopédicas ou qualquer outra em clínicas”, diz a advogada Renata Vilhena Silva, especializada em direito à saúde.
 |
EQUIPAMENTOS QUE NÃO FUNCIONARAM
João Martins da Silva passou um ano dormindo no hospital, ao lado da mulher, Welzita. Complicações numa cirurgia de útero a deixaram em coma durante 17 meses. Ela morreu com 37 anos (Foto: Marcelo Min/Fotogarrafa/ÉPOCA)
|
Verifique se o hospital tem checagem de medicamentos
Eventos adversos são as complicações graves provocadas pelo cuidado que o paciente recebeu no hospital – e não pela evolução natural da doença. Um dos problemas mais comuns é a administração de remédios errados ou de substâncias que nem sequer são medicamentos, como ocorreu recentemente com uma idosa que recebeu café com leite na veia, num hospital fluminense. “Os erros acontecem quando o hospital não tem um sistema seguro de controle da medicação. Não adianta culpar só o auxiliar de enfermagem que aplicou o remédio”, afirma Ana Tereza Cavalcanti de Miranda, coordenadora de acreditação de serviços de saúde do Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA).
Como se proteger
Nas áreas em que é permitida a presença de um acompanhante, ele deve ficar atento à movimentação dos auxiliares de enfermagem e verificar o que injetam no paciente. O familiar pode e deve verificar os rótulos e as etiquetas dos produtos e fazer perguntas, sempre que achar necessário. O cuidado para reduzir erros deve ser uma obsessão do hospital e começar nas etapas anteriores. Uma solução é a adoção das prescrições eletrônicas. A receita digitada pelo médico vai direto para a farmácia. O farmacêutico faz a primeira checagem: avalia se o médico não errou o nome ou a dosagem do medicamento. Se a receita lhe parecer estranha, tem obrigação de entrar em contato com o médico. A farmácia envia o medicamento ao setor onde está o paciente. Quem recebe é a enfermagem, que faz uma nova checagem. Antes de aplicar a droga, o profissional verifica a prescrição pela terceira vez e confere a pulseira com o nome do paciente. Além de zelar pela segurança dos doentes, os hospitais que adotam o sistema reduzem custos. “Perdíamos 30% dos medicamentos por prazo de validade vencido, furtos ou porque os pacientes recebiam doses mais altas do que precisavam”, diz Vanderlei Timbó, coordenador de qualidade do Hospital São Vicente de Paulo, no Rio de Janeiro. “Esse índice baixou para 0,3%. Hoje temos certeza de que os pacientes recebem o medicamento necessário.” As melhorias ocorreram desde 2008, quando o hospital filantrópico recebeu o primeiro selo de qualidade da JCI. “Desde 2011, não tivemos nenhum evento indesejável provocado por falha de identificação do paciente”, diz Timbó.
As melhorias de desempenho poderiam ser ainda mais notáveis se as informações se tornassem públicas. Nos Estados Unidos, a Sociedade dos Cirurgiões Torácicos saiu à frente. Quem precisa de uma cirurgia cardíaca entra no site da entidade (www.sts.org) e confere os índices de complicação, as taxas de sucesso e outros parâmetros de cada hospital. Eles recebem estrelinhas de acordo com a qualidade dos serviços. É um primeiro passo. “Se qualquer um pode entrar na internet e ver onde Bill Gattes e Warren Buffett colocam o dinheiro, por que não podemos conhecer o desempenho dos hospitais?”, afirma Makary. Para ele, pode demorar, mas a cultura da transparência acabará se estabelecendo por pressão dos que usam hospitais. “Precisamos educar o paciente para que ele saiba usar os dados a seu favor”, diz Costa Jr., do CBA. Chegará o dia em que entraremos num hospital sabendo exatamente nas mãos de quem entregaremos nosso patrimônio mais precioso: nossa saúde e de nossos familiares.
Nenhum comentário:
Postar um comentário