Violência e drogadição infantil e juvenil

Encontro sobre violência infanto-juvenil reúne duas especialistas no assunto, sob a mediação do conselheiro Mauro Aranha

Edição 46 - Janeiro/Fevereiro/Março de 2009

DEBATE (SM pág. 23)

Da esquerda p/a direita: Nanci Cardia, Mauro Aranha e Sandra Scivoletto

Interromper o ciclo da violência que gera violência 

é o desafio do Brasil  

A violência e a drogadição infanto-juvenil são as sequelas mais perversas da falta de investimento na área social. O Brasil está entre os países que apresentam os piores índices relacionados à violência doméstica, que incluem abuso e negligência na primeira infância. Estudos relacionam cada vez mais a violência e o abandono sofridos por crianças às alterações neuropsicológicas do desenvolvimento, precoces e permanentes, que as  tornam vulneráveis a psicopatologias e drogadição na juventude. Interromper esse ciclo que se repete parece ser um desafio de difícil solução no Brasil. Para discutir esse tema, Ser Médico reuniu para um debate duas especialistas no assunto, a professora Nanci Cardia, Ph.D. em Psicologia Social pela London School of Economics and Political Science e coordenadora-adjunta  do Núcleo  de Estudos da Violência da USP; e a professora e psiquiatra Sandra Scivoletto, chefe do Ambulatório de Adolescentes e Drogas do Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência  do HC-FMUSP, e coordenadora do Programa  Equilíbrio, uma parceria entre o Instituto de Psiquiatria do HC e a Prefeitura de São Paulo para atender crianças que vivem nas ruas. O encontro foi mediado pelo psiquiatra e conselheiro do Cremesp, Mauro Aranha. Acompanhe, a seguir, um resumo  do  encontro: 

Mauro Aranha: Para iniciar, peço às nossas convidadas que falem um pouco do trabalho que desenvolvem e como ele se vincula às questões relacionadas ao tema deste debate.

Nanci Cardia: Dentro da Psicologia Social, meu trabalho foi direcionado para as questões relacionadas aos movimentos para construção da democracia, na primeira metade da década de 1980, quando o país saía de um período autoritário para o democrático. Nessa época todos acreditavam que bastava mudar o presidente da República, a forma de eleição, ter uma nova constituição, que tudo iria se encaixar maravilhosamente, como num caleidoscópio. Mas não era assim. O líder democrático não era respeitado pela população como o mais legítimo justamente porque ele propiciava uma abertura política para as pessoas colocarem suas posições – o que era visto como fraqueza. Ou seja, tínhamos procedimentos e valores tão associados ao autoritarismo que nem podíamos falar em volta à democracia. Estávamos começando uma nova experiência, portanto, os desafios seriam enormes. Foi quando conheci os sociólogos Paulo Sérgio Pinheiro e Sérgio Adorno, iniciando meu trabalho no Núcleo de Estudos sobre a Violência, no qual estou até hoje. No Núcleo, os desafios continuam sendo os mesmos. Como se constrói uma sociedade em que o respeito aos direitos humanos é entendido como um preceito básico da democracia? Que papel a violência representa nesse contexto? Não se pode ter uma democracia sem uma cultura de respeito aos direitos humanos.

Sandra Scivoletto: Organizei o primeiro ambulatório específico para tratamento de adolescentes que faziam uso de substâncias químicas, em 1993. E ficou claro que não dava para atuar apenas com adolescentes, era preciso abarcar o contexto onde eles estavam se desenvolvendo, no qual eram frequentes os relatos de situações de violência doméstica e as fugas de casa. Foi quando comecei a ter contato com os abrigos e os adolescentes que viviam nas ruas. Nós, médicos, cuidamos das consequências da violência. Um relatório recente da Organização Mundial de Saúde (OMS) mostra que no Brasil a violência é a primeira causa de morte na faixa etária de cinco a 49 anos. E, retirando o óbito, o que chega aos médicos é o tratamento das sequelas de quem não morre, o estresse pós-trauma e todos os quadros psiquiátricos que advêm de um contexto adverso. Mas, não dá para ficar tratando as consequências, temos de entender seu contexto para fazer algo além de apagar incêndio. Foi a partir daí que surgiu a possibilidade de desenvolver o Programa Equilíbrio, com a proposta de atuar não apenas sobre a criança, mas no contexto que fez com que ela saísse de casa, sua relação com a família e a comunidade de origem – para corrigir o trajeto e proporcionar condições favoráveis para tentar interromper esse ciclo.

Aranha: A partir de um momento os seus argumentos convergem, quando falam em construção da democracia e construção de saúde. Quando falamos de crianças e adolescentes, idealizamos que essa democracia estivesse – se não inteiramente elaborada – com um esboço claro também na saúde. Sabendo que violência gera violência, quais os tipos de violências que a sociedade comete com crianças e jovens?

Sandra: A violência que as crianças de rua mais sentem é a sensação de invisibilidade. Chamam a atenção os relatos sobre a sensação de não ser visto na entrada do Teatro Municipal, de ver as pessoas passarem como se elas não existissem. É uma violência enorme. Quantas vezes presenciei menininhos pequenos irem confrontar alguém: “olha como sou mau, agora você vai ter que me enxergar porque vou pegar a sua carteira e quero ver eu passar e você não me notar”. Eles usam a violência como uma forma de se tornarem vistos numa sociedade em que é mais fácil não vê-los. Isso demonstra que se não dermos os espaços adequados, eles se farão presentes, por bem ou por mal.

Nanci: No mundo inteiro, a violência contra criança, definida como a pessoa de zero a 18 anos, tem pouca visibilidade – a não ser a fatal –  porque depende do adulto para ser notificada. E uma boa parte ocorre dentro do espaço doméstico. Parte da violência dentro de casa é praticada não apenas pelos pais ou responsáveis, mas pelos irmãos. Em seguida, há a violência na comunidade e na escola. A área da saúde é importantíssima, porque, quando a violência deixa marcas físicas, ela chega aos prontos-socorros, postos de saúde e hospitais. O pessoal da educação e saúde são os primeiros que poderiam identificar sinais de abuso, mas há muito despreparo para isso. 

Aranha: Em relação à subnotificação da violência, o que poderia ser feito para melhorar a coleta de dados? 

Nanci: As crianças são vítimas de uma violência inacreditável ao redor do mundo! Depois de ler os relatórios, não dá para dormir à noite. Praticamente não existem pesquisas sobre a vitimização das crianças. Aquelas com base em boletins de ocorrência da polícia são uma subnotificação geral, abarcando pessoas a partir dos 16 anos. Mas, dessa faixa etária para baixo, não há qualquer informação. No Brasil, em São Paulo especificamente, sabemos desde 1985 que o homicídio é a primeira causa de morte entre 15 e 24 anos. Mas nesses 23 anos não fizemos nada para alterar esse quadro. Nada fizemos em relação às mortes na faixa de zero a quatro anos, embora saibamos que existe uma subnotificação gigantesca de homicídios praticados por pais ou responsáveis apresentados como acidentes. Os Estados Unidos têm uma tradição de 30, 40 anos de estudos na área de violência. Uma pesquisa recente envolveu crianças a partir de seis anos em dois estados norte-americanos e mostrou que o problema é gigantesco: quase 70% das notificações de acidentes, na verdade, eram  homicídios. Isso levou à obrigatoriedade de revisão da causa de mortalidade. Em vários países a revisão forçosa de todos os laudos de mortes por acidentes nessa faixa etária já é obrigatória.

Aranha: Como médica, como vê a configuração desses casos quando chegam à área da saúde?

Sandra: A violência existe muito antes da agressão que deixa marcas e permitem constatá-la. Violência não é apenas provocar o potencial dano ou morte, mas também privar a pessoa de determinados direitos e necessidades básicas, desde  atenção e cuidados com a higiene. É essencial à formação de qualquer indivíduo sentir-se amado e pertencente a um grupo ou família. Essas crianças não se sentem amadas. Para se ter uma ideia, um garoto que sai de casa prefere viver com um adulto que abusa; mas isso porque esse adulto cozinha e cuida da sua higiene. Ele busca algo básico que não tem em casa: atenção e comida.  

Aranha: Poderíamos chamar isso, genericamente, de privação afetiva.

Sandra: Exato, é o que gera nessa criança a necessidade de ir atrás de recursos e se fazer percebida pelo mundo. Na faixa dos 10 ou 11 anos de idade, hoje, em São Paulo, o crime organizado oferece maiores possibilidades de ascensão e projeção. Atuando como “olheiro”, a criança vê a possibilidade de ser reconhecida como alguém dentro de uma organização. Esse é outro fator que dificulta a identificação da violência pelos profissionais de saúde. As crianças não percebem que estão sendo submetidas à violência, já que esta faz parte de seu dia-a-dia desde a mais tenra idade. Algumas descrevem determinadas dinâmicas dentro de casa que, para nós, profissionais da saúde, fica clara a situação de abuso, mas para a vítima, não. Daí, talvez, uma das razões para explicar a subnotificação.

Aranha: E como lidar com essa situação? Como torná-la consciente, perceptiva de que está sendo abusada? 

Sandra: No momento em que denuncia o abuso ou violência a uma criança – que entende aquilo como uma forma diferente de carinho (que também está dentro de um processo de negação, de um mecanismo de defesa) – o profissional pode desestruturar a família porque retira de seu núcleo o agressor que, muitas vezes, sustenta a casa. Ele causa uma série de privações, porque não há um sistema que garanta suporte à criança e à família. A criança passa a se perceber como o agente agressor porque ela falou e desmontou a família. Então, vem a culpabilização de outros familiares: “por que você não ficou quieta? A gente estava bem, agora está todo mundo mal”. A Nanci mencionou o despreparo de profissionais da educação e da saúde para lidar com essas situações na prática. Vejo que muitos colegas não se manifestam porque sentem-se impotentes em conduzir o caso, a partir de então.

Nanci: Ao mensurar o dilema de profissionais de saúde que não conseguem administrar a percepção de abuso e da criança invisível, você está falando de problemas semelhantes. Por que a sociedade não se mobiliza em relação à criança de 3 ou 4 anos que cheira cola à uma hora da manhã na porta do Teatro Municipal? Se houvesse uma rede social equipada para atender esses casos, duvido que um adulto não procurasse, imediatamente, ajuda à criança – do mesmo modo que, ao ver uma pessoa cair na rua, chama o Samu. Isso porque há a quem chamar. Parte do “não olhar” é porque não há a quem recorrer, não é porque são insensíveis. Essas pessoas não veem saída, não têm condições, cada uma, de assumir todo um problema da sociedade. Em locais onde há essa rede, as pessoas são mais solidárias, porque sabem que a sua responsabilidade vai até um determinado ponto. Ela notifica as autoridades, cumpre seu papel de cidadão e espera o socorro chegar; mas, a partir daí, alguém vai assumir.

Aranha: Seria importante abordar também as ações de prevenção à violência na infância.

Nanci: Nesse quesito, o Brasil ainda tateia consideravelmente. Há necessidade de investimentos claros nos primeiros anos de vida da criança. Identificamos que o grupo de maior risco pertence ao das grávidas adolescentes. A literatura mostra que essa gravidez tem maior probabilidade de se repetir ainda na adolescência. E há o abandono precoce da escola, a possibilidade de gestações sucessivas com parceiros diferentes. Tudo isso acarreta um ambiente doméstico de maior carência econômica, de pressão em cima da jovem mãe, num contexto de família extensa, mas que não existe nem uma avó presente que possa ajudar com conselhos. A figura dos cuidadores dentro de casa, que possam substituir a mãe, está deixando de existir porque todos que podem trabalhar estão procurando ganhar a vida. 

Atualmente desenvolvemos um projeto piloto de visitação doméstica a adolescentes grávidas, com a idéia de criar uma metodologia a ser repassada aos responsáveis pelas políticas públicas. Observamos a fuga das meninas do espaço público porque a sociedade rejeita a gestação na adolescência, os profissionais da saúde inclusive. Na tentativa de evitar a repetição da gravidez, os agentes de saúde acabam atuando para garantir que ela volte a ocorrer, porque afastam as garotas do pré-natal. Com raras exceções, a maioria tem pavor do posto de saúde. A gente descobriu que até em programas como o Mãe Paulistana existem obstáculos. Há pessoas encarregadas de alguns lugares que cobram para colocá-las numa lista que deveria ser gratuita, pois a idéia é justamente dar a ela um cartão que garanta condições de pegar um ônibus e chegar ao posto de saúde!  E, depois, quem vai ter credibilidade na mensagem? Chega ao ponto que, recomendações do tipo “tome vitaminas” e “não coma sal” não são incorporadas porque a fonte da  informação não é percebida como alguém que quer o bem delas. E isso impede que o bebê tenha um bom atendimento nos primeiros meses de vida.

Aranha: A violência sutil e as privações que não aparecem devido à subnotificação dos dados são justamente as que vão determinar ou demolir a possibilidade de um desenvolvimento adequado da personalidade da criança.

Sandra: Quando o estresse aparece na tenra infância, provoca uma alteração neuroquímica que irá afetar o indivíduo em desenvolvimento, e os problemas de saúde aparecerão a médio e longo prazos. O Programa Equilíbrio foi montado com um núcleo de profissionais da saúde também com a proposta de avaliar a efetividade de algumas intervenções, justamente para contribuir na formulação de políticas públicas eficazes. E a minha primeira surpresa coincidiu com o que a Nanci descreveu: a dificuldade em garantir credibilidade e vínculo com as crianças. Percebemos que não adiantava arranjar vaga na escola se não ajudássemos o profissional da educação a acompanhar essa criança, a trabalhar a forma como ela é reinserida na escola, encaminhá-la para um serviço de atendimento específico de saúde. No final, o Equilíbrio acabou tornando-se um programa de atividades do dia-a-dia para que as crianças tivessem garantias de direitos, de atendimento à saúde e educação, além de oferecer oportunidades a elas. Hoje, o objetivo é construir um projeto de vida para cada criança e garantir que as oportunidades sejam, de fato, abertas. Cada criança que entra tem um tutor para ajudá-la a driblar essas dificuldades que aparecerão no desenvolvimento de seu plano de vida.

Aranha: Uma pesquisa da Fundação Seade indicou as áreas de maior vulnerabilidade juvenil da região metropolitana de São Paulo, basicamente a Leste e extremo Sul. Eles fazem essa auferição pelo índice de gravidez na adolescência, de mortes violentas e de evasão escolar. De que forma o Estado ou a sociedade poderiam abrir o espaço público a essas crianças e jovens? Considerando o papel da escola e da família na construção das pessoas, as novas configurações familiares facilitam ou dificultam o cuidado à criança e ao jovem? A escola tem missão civilizadora?

Nanci: Há muita mitologia sobre as novas configurações familiares. Mas para a população elas ficam estigmatizadas porque estudos mostram que, quando há vários parceiros ou cuidadores, aumenta a probabilidade de abuso. Porém, devemos olhar essas novas configurações com mais cuidado e somente concluir com base em estudos de longo tempo. Não apenas a escola tem missão civilizadora, mas a religião, a família, o Estado e mesmo a segurança pública representam agentes socializadores –  e, dentro da segurança pública, a polícia do respeito às leis, do que pode e o que não pode ser feito. É grave que os governantes continuem a usar uma política absurda em relação às regiões de maior vulnerabilidade. Nessas áreas, seus postos deveriam ser avançados, de transformação. Mas em todas as esferas de governo, a política de serviços públicos adotada em áreas de maior vulnerabilidade é aquela, tacanha, de alocar funcionários nessas regiões como forma de punição! Isso é prática do século 18. Não é possível que tenhamos administradores competentes, com PhDs, que continuem praticando isso. Quem vai trabalhar em regiões mais desafiadoras deve receber incentivos morais, sociais, psicológicos e econômicos. Esta pessoa deve ser a melhor, pois terá a possibilidade de provar à sociedade que as coisas podem ser diferentes. Ela terá de ser reconhecida por isso, ter incríveis incentivos para fazê-lo.

Sandra: Na prática, percebo a necessidade que as pessoas têm de construir condições de afeto e uma família – não necessariamente a configuração de pai e mãe biológicos – mas um núcleo no qual ela se sinta pertencente. Quando há muita troca de parceiro não dá tempo para construir esses afetos, o núcleo se abre tanto que não é aquele em que a criança se sente protegida. Outro mito é que as pessoas costumam ver a gravidez na adolescência como indesejada, mas nem sempre é assim. Para boa parte é muito desejada. As meninas querem ser importantes para alguém, construir o núcleo familiar do qual cresceram privadas. Elas têm o sonho de que o príncipe, o pai de seu filho, estará ao seu lado como um parceiro. Mas no dia-a-dia esse sonho vai sendo negado, elas começam a se defender e o idealismo desaparecendo. É muito difícil quebrar esse círculo. Em relação à escola, os professores falam que estão desmotivados para preparar uma aula e saber o nome dos alunos, porque esses estudantes os agridem. É óbvio que os adolescentes e crianças também se defendem dessa postura. É como um animal, quando acuado, ele arrepia e mostra os dentes para se defender.  As pessoas estão defensivas de tal forma em alguns núcleos da família, escola e outros grupos que fica muito difícil desarmar essa situação.

Aranha: Para terminar, qual é o horizonte que gostariam de vislumbrar no futuro, quando essas crianças e adolescentes se tornarem adultos?

Nanci: Entre o que aspiro e o que vejo há uma diferença brutal. Meu trabalho cotidiano tenta criar algum tipo de ponte entre esses dois elos. Gostaria que os nossos governantes se imbuíssem da prevenção primária da violência que ocorre sempre dentro do ambiente doméstico e muitas vezes ainda dentro do útero. Se não houver investimentos na infância, os recursos economizados se tornarão gigantescos lá na frente e será muito difícil lidar com as sobras, pois tudo está atrelado. O sistema de justiça criminal já percebeu que não existe espaço para a construção de novas penitenciárias, que o número de vagas nunca será suficiente e não há condições de transformá-las em centros de socialização. Ao contrário, o sistema dá forças para o crescimento de formas organizadas de crime. Controlar o uso de substâncias vai ser muito difícil porque o apelo e as recompensas econômicas a serem retiradas do esquema são gigantescas. E o Brasil não tem nenhuma agência trabalhando globalmente, estamos engatinhando enquanto outros países já estão fazendo pós-doutorado nessa área. É preciso aumentar a resiliência, criar condições para que as crianças que serão expostas a isso tenham como se proteger. E não há elemento de resiliência maior do que uma família que acolhe, dá afeto, promove autoestima e frente à qual essa criança se sente responsável. É o meu fechamento, não muito otimista.

Sandra: Vivendo numa cidade como São Paulo percebemos que existe uma emigração de pessoas que começam a questionar a qualidade de vida. Viver aqui não é mais sinônimo de qualidade de vida, justamente porque as pessoas estão se isolando cada vez mais. Esse distanciamento acaba gerando mais violência, exclui a noção de que a pessoa é responsável e importante para alguém. O ser humano foi feito para viver em grupo. Isolado como está hoje, fica no prazer imediato. Os adolescentes substituem pessoas por droga, porque ela nunca falta, mas o melhor amigo e a família, nem sempre estão presentes. Começam coisificar o que deveria ser uma relação humana. Gostaria que isso se quebrasse, que as pessoas percebessem o movimento não só no seu aspecto ambiental. A reciclagem está na moda, mas é importante também cuidar das relações humanas, estar próximo do outro e ter a noção de rede, comunidade e núcleo.

Aranha: Falamos das raízes do problema, o que me deixou satisfeito porque vem ao encontro da nossa visão, hoje, neste Conselho Regional de Medicina, de abertura à pluralidade.  Em nome do Conselho, agradeço a oportunidade de debater este assunto.  

CREMESP