Cobertura obrigatória pelos planos de saúde nos casos de emergência, urgência e planejamento familiar

Thales Pontes Batista

A Lei nº 11.935, em vigor desde 11 de maio de 2009, acrescentou apenas uma alínea ao texto do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, artigo esse incluído desde 2001 na citada norma pela Medida Provisória nº 2177-44. Dita alínea traz grande repercussão, pois portadora de importantes e substanciais inovações nos direitos dos consumidores usuários dos serviços de planos e seguros privados de assistência à saúde.

Tal norma além dos importantes direitos reconhecidos aos pacientes que se encontrarem nas situações por ela delineadas ainda trouxe importante contribuição ao direito, pois em seu bojo traz definição acessória do que realmente se deva entender por atendimento de urgência e emergência, conceitos esses por muitas vezes deturpados e confundidos quando do estudo e aplicação do direito da saúde.

Desde 2001 já é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, desde que caracterizado em declaração do médico responsável; e de urgência, quer resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

A grande novidade diz respeito à inclusão de tudo aquilo que for ligado ao planejamento familiar agora passar também a ser de cobertura obrigatória pelos planos e seguros privados de assistência à saúde.

Algumas dessas previsões são auto-explicativas não requerendo maiores comentários, contudo outros termos e/ou expressões merecem uma análise mais detida de forma a se apurar uma compreensão mais inteligível da norma em comento.

Desta forma a norma é clara ao afirmar que é garantido aos usuários dos planos de saúde o atendimento imediato nos casos de emergência tal qual definidos na norma. Todavia, para que saibamos realmente qual o real alcance da norma em comento, sobretudo com relações às outras hipóteses de incidência previstas, é necessário que decifremos o significado das expressões “processo gestacional” e “planejamento familiar” trazidas em seu texto.

O processo gestacional não deve envolver apenas a gravidez em si, mas todo o pré-natal, passando pela concepção, gravidez, pós-parto, compreendendo o período de puerpério. 

O puerpério, também chamado popularmente de resguardo ou quarentena, representa a etapa da vida da mãe que começa depois do nascimento do bebê, podendo ocorrer até a sexta ou oitava semana pós-parto, período onde os órgãos reprodutivos voltam ao normal. Na região onde a placenta se encontrava, ficam pequenas feridas que vão cicatrizando.

Portanto durante todo esse período gestacional é obrigatória a cobertura do atendimento e tratamento necessários à gestante e seu bebê.

A citada norma já havia trazido um certo alento a muitos casais em sua incansável busca pelo tão sonhado filho. Com ela os planos de saúde passaram a ser responsáveis pelo completo atendimento e acompanhamento dos tratamentos nos casos de urgência resultantes de acidentes pessoais e de complicações no processo gestacional, quando antes era necessário que os pacientes dispusessem de quantias altíssimas para arcar com ditos exames e tratamentos, o que representou já uma verdadeira vitória dos consumidores, mesmo que ainda parcial.

Agora com a cobertura também nos casos de planejamento familiar a questão ganhou um entorno mais relevante e mais complexo, posto que passou a abranger um número bem maior de possibilidades.

Necessário se faz que cheguemos também ao real significado e abrangência do termo “planejamento familiar”. A definição de planejamento familiar está implícita na própria palavra e significa o ato de se planejar uma família, considerando a consciência da pessoa ou do casal em relação ao numero de filhos que se quer ter levando em conta a situação atual em que se vive, por exemplo.

Controle de Natalidade, por sua vez, tem sentido contrário ao significado de Planejamento Familiar, que conforme a própria palavra significa imposição, obrigação de se fazer, independente da vontade e sim submetendo ou deixando submeter-se a controle externo em relação ao numero de filhos.

Assim, o “planejamento familiar”, trazido pela norma, representará os casos em que os casais buscarem voluntariamente o tratamento através de procedimentos médicos conceptivos e contraceptivos, o que muitas vezes se dará através de intervenções cirúrgicas, agora obrigatoriamente cobertas pelos planos de saúde.

Com isso, a partir de agora, mulheres, homens e casais terão acesso, nos planos de saúde privados, aos métodos para o planejamento familiar no contexto da assistência integral à saúde, tanto para a fertilização assistida (métodos conceptivos), quanto para os métodos contraceptivos (como laqueaduras e vasectomias).

A nova lei possibilita o atendimento a casais que não tinham acesso aos métodos de concepção e contracepção, mesmo pagando altas mensalidades para os planos de saúde. Nos casos de reprodução assistida, já existiam hospitais que ofereciam esse atendimento pelo SUS (Sistema único de Saúde), mas sempre com longas filas de espera, pois até então eram procurados por pessoas que pagam planos de saúde e não tinham essa cobertura.

Os planos de saúde já cobriam alguns procedimentos, mormente os ligados à fecundação natural, além de alguns relacionados ao controle familiar. O que a nova lei fez foi dar uma abrangência total à cobertura. Agora não interessa mais se a fecundação se deu de forma natural ou artificial, tampouco o procedimento a ser aplicado aos pacientes para fins de planejamento familiar. Dependerá do que o exigir o caso concreto. Em todos esses casos fará jus sim o consumidor à cobertura do atendimento e tratamento, inclusive cirúrgico, se necessário, tudo a expensas do plano de saúde, nada mais justo dada a grande lucratividade que tal setor da economia aufere, pois representa praticamente a única forma plausível, da maior parte da população, de se obter uma saúde mínima em nosso país dada a precariedade em que se encontra nosso sistema de saúde pública. 

Destarte tal inovação legislativa veio a atender os anseios de milhares de casais que não suportavam mais os gastos e a espera para verem concretizado o sonho sagrado de gerar um filho, assim como, noutros casos, de pôr fim ao ciclo reprodutivo do casal já possuidor de filhos, sempre contando com o auxílio da ciência, o que representa sim um direito que deve e pode ter seu custo suportado pelos planos de saúde posto que se trata de problema de saúde por demais importante e que atinge um grande número de pessoas. As pessoas que não queriam enfrentar as filas do SUS muitas vezes tinham que se desfazer de seu patrimônio, já que um pacote de tratamento, incluindo várias tentativas de fertilização, chegava a custar US$ 20 mil, sem ser dada ainda qualquer garantia de êxito.

Tal entendimento legal só vem a regulamentar previsão já albergada por nossa Constituição Federal de 1988, mormente em seus artigos 196 e 197, in verbis:

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Art.197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.”

Depreende-se da análise dos supracitados dispositivos constitucionais que também as Redes Privadas de Atendimento Médico-Hospitalar têm a obrigação de respeitar o direito do consumidor à saúde, não lhe causando empecilhos não previstos em lei, mas pelo contrário, fazendo-se observar seu fiel cumprimento.

Tem-se que levar em consideração que aqui se está a tratar com o principal bem jurídico protegido pela Carta Magna, o direito à vida, expressamente transcrito no artigo 5º, “caput” da Constituição Federal, como o primeiro dentre vários direitos fundamentais.

Outro não é o entendimento da jurisprudência pátria conforme se verifica no sítio do Supremo Tribunal Federal (www.stf.jus..br), na Seção intitulada “A Constituição e o Supremo”, que colaciona a seguinte jurisprudência ligada ao assunto:

"O direito público subjetivo à saúde representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República (<art. 196>). Traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade deve velar, de maneira responsável, o Poder Público, a quem incumbe formular — e implementar — políticas sociais e econômicas idôneas que visem a garantir, aos cidadãos, inclusive àqueles portadores do vírus HIV, o acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica e médico-hospitalar. O direito à saúde — além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas — representa conseqüência constitucional indissociável do direito à vida. O Poder Público, qualquer que seja a esfera institucional de sua atuação no plano da organização federativa brasileira, não pode mostrar-se indiferente ao problema da saúde da população, sob pena de incidir, ainda que por censurável omissão, em grave comportamento inconstitucional. A interpretação da norma programática não pode transformá-la em promessa constitucional inconseqüente. O caráter programático da regra inscrita no <art. 196> da Carta Política — que tem por destinatários todos os entes políticos que compõem, no plano institucional, a organização federativa do Estado brasileiro — não pode converter-se em promessa constitucional inconseqüente, sob pena de o Poder Público, fraudando justas expectativas nele depositadas pela coletividade, substituir, de maneira ilegítima, o cumprimento de seu impostergável dever, por um gesto irresponsável de infidelidade governamental ao que determina a própria Lei Fundamental do Estado.

Precedentes do STF." (RE 271.286-AgR, Rel. Min. Celso de Mello, julgamento em 12-9-00, DJ de 24-11-00). No mesmo sentido: RE 393.175-AgR

, Rel. Min. Celso de Mello, julgamento em 12-12-06, DJ de 2-2-07.

A Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, traz ainda os seguintes dispositivos legais, ligados a presente discussão:

“Art. 1o  Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...)

§ 1o  Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

a) custeio de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

c) reembolso de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

d) mecanismos de regulação; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)” (...)

“Art. 18.  A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde, da condição de contratado, credenciado ou cooperado de uma operadora de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1odesta Lei, implicará as seguintes obrigações e direitos: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - o consumidor de determinada operadora, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora ou plano;

II - a marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência, assim como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos;

III - a manutenção de relacionamento de contratação, credenciamento ou referenciamento com número ilimitado de operadoras, sendo expressamente vedado às operadoras, independente de sua natureza jurídica constitutiva, impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Parágrafo único.  A partir de 3 de dezembro de 1999, os prestadores de serviço ou profissionais de saúde não poderão manter contrato, credenciamento ou referenciamento com operadoras que não tiverem registros para funcionamento e comercialização conforme previsto nesta Lei, sob pena de responsabilidade por atividade irregular. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)”

O que se verifica da análise do art.1º, §1º da supracitada Lei é que a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS pode e deve normatizar e fiscalizar essas modalidades de relações jurídicas, tendo a mesma inclusive Poder de Polícia para fazer cumprir seus regramentos.

Assim cabe à agência reguladora, em conjunto com a sociedade, exercer seu papel e se manter vigilante e atenta aos direitos consumeristas, exigindo o cumprimento da norma ora estudada, quer administrativamente quer judicialmente, pois só assim se conseguirá obter o respeito merecido nessa modalidade de relação consumerista tão afeita a abusos e desmandos contra os usuários hipossuficientes desses serviços.

Thales Pontes Batista

Advogado, Especialista em Direito do Consumidor, Especialista em Direito Imobiliário, Registral e Notarial, Membro da Comissão de Defesa do Consumidor – OAB/CE

Âmbito Jurídico